תחקירים ולמידה מטעויות

ספרו המצויין של מתיו סייד בהוצאת מטר – “גישת הקופסה השחורה”, עוסק בחוכמת הלמידה מטעויות. גולת הכותרת של הספר בעיני היא השוואת עולם התעופה לעולם הרפואה: תארו לעצמכם שמידי יום היו מתרסקים בעולם שני מטוסי ג’מבו (בואינג 747) על כל נוסעיהם. בספרו מציין מתיו סייד את העובדה כי זהו מספרם של הנפטרים בעולם הרפואה מידי יום עקב טעויות שיכלו להמנע אם היו משתמשים בשיטת התחקיר הקיימת בעולם התעופה. לעומת זאת, אם היינו מטמיעים את השיטה גם בעולם הרפואה הרי שהיו נחסכים מידי יום חיים של למעלה מאלף אנשים ברחבי העולם.

מדוע שיטת התחקירים כל כך מצליחה בעולם התעופה, וכיצד נוכל להטמיע את השיטה גם במקום עבודתנו?
בפשטות, השאלות המרכזיות הנשאלות בשעת תחקיר הן ארבע:

1. מה באמת קרה?
2. מה היה צריך לקרות?
3. מהיכן נבעו הפערים?
4. מה כדאי לעשות כדי שטעויות כאלו לא יקרו שוב?

אך שאלת השאלות הללו היא רק התחלת התהליך.
עיקרו של השינוי תלוי בשינויים בתרבות הארגונית.

בעולם התעופה יודע כל טייס כי עליו לעבור תחקירים מעין אלו בכל מקרה של תאונה או “כמעט תאונה”. בחיל האויר הישראלי כל טיסה מתוחקרת, ועקומת הלמידה היא המבחן המרכזי שעל פיו נמדד טייס.
כאמור, מאחר והטייסים בעולם מתורגלים בתחקורים, הרי שלא רק שאינם חוששים לומר את כל האמת פן יבולע להם, הם גם יודעים שהמידע שייאסף מהתחקיר יפורסם בכל העולם, לפחות אצל עמיתיהם לאותו מקצוע, ולכל הפחות לאותם טייסים המטיסים מטוסים מאותו סוג. המטרה היא להביא לשיפור אחיד בכל העולם, כלומר, לגרום לכך שטעות שקרתה לא תחזור על עצמה.

ישנה סדרת טלויזיה שאני אוהב לראות בעת האימונים בחדר הכושר ושמה “תעופה בחקירה”. לא, אינני מזוכיסט אלא יועץ ארגוני, והכלי התיחקורי מעניין אותי כשיטה לשיפור ארגוני מתמיד. בתכנית משוחזרות כל הסצנות בתא הטייס ובמגדל הפיקוח, משוחזרים מאמצי החילוץ וההצלה ותהליכי החקירה בפרטי פרטים. חלקי המטוס נחקרים, ההקלטה של מכשירי ההקלטה שבקופסה השחורה  נבדקת. גם דוחות אנשי תחזוקת המטוס נבחנים היטב. תחום התכנון של המטוס ואופן תפקודם של מכשיריו מבוקרים לצד בדיקת האימונים שעברו הטייסים בסימולטורים. כמובן שהתנהגות הטייסים, מערכות היחסים בתא הטייס והתקשורת עם מגדל הפיקוח גם הם זוכים להתייחסות מאוד מדוקדקת של מומחים. בסוף התהליך מתברר בדרך כלל כי אין רק גורם אחד לתאונה אלא מספר גורמים, והמסקנות מופצות בכל העולם. בין יתר המסקנות ניתן למצוא המלצות לשיפור מכשירים, למיקומם בתא הטייס ולאופן השימוש בהם, לתיקון נהלים, לעדכונים בשיטות ואמצעי הדרכה והכשרה ועוד.

הטמעת תרבות של תחקורים בפתיחות ושיתוף פעולה מלא מבטיחה שיפורים מתמידים, והיא זו הגורמת לכך שטיסה יותר בטוחה כיום מנסיעה בכביש. אולי צריך להכניס לכל רכב מעין “קופסה שחורה” אשר תקליט מגוון של פרמטרים ואינדיקטורים ברכב, ואותם ניתן יהיה לתחקר לאחר תאונות. לתשומת לב שר התחבורה.

גם בארגונים, הטמעת שיטת התחקור עשויה לשפר באופן מתמיד את התנהלות הארגון והעובדים בו, ולשפר, למשל, שיטות, התנהלות, נהלים, אמצעים, הכשרות והתאמות אנשים לתפקידם.

אגב, אני ממליץ לקיים תחקירים גם על הצלחות, ומשתי סיבות עיקריות:

1. כאשר יוצרים איזון בין תחקירים ולמידה מטעויות לתחקירים ולמידה מהצלחות מייצרים יותר אמון ורצון לשיתוף פעולה בקרב אנשי הצוות.
2. בחינת הצלחות והטמעתם בארגון באופן מובנה ולא אקראי מבטיחים את שכפולם.

בהצלחה!